Soins nutritionnels spécialisés

Ce niveau de soins comprend la poursuite des soins nutritionnels standard et avancés, un soutien nutritionnel, un traitement et une surveillance personnalisés.

ALIMENTATION ENTÉRALE

L’alimentation entérale doit être envisagée dans les cas suivants :

• La maladie sous‑jacente dont souffre l’enfant s’aggrave en raison de son mauvais état nutritionnel
• L’alimentation par voie orale est jugée dangereuse ou les capacités de l’enfant ne sont pas suffisamment développées pour qu’il puisse s’alimenter par voie orale.

L’alimentation en bolus entre les repas est une stratégie utilisée lorsque l’apport alimentaire pendant les repas est insuffisant.

• Exemple 1 : Si un patient consomme moins de 25 % de son repas, il est possible de lui administrer un bolus en fin de repas pour atteindre l’apport calorique désiré.
• Exemple 2 : Un nourrisson n’a consommé que 30 mL de préparation alors qu’il devrait en consommer 90 mL. Le volume de préparation restant lui est administré en bolus pour atteindre 90 mL. Remarque : Il est souvent question d’appoint pour qualifier ce cas de figure.

Ces stratégies sont souvent utilisées dans le but d’aider les patients à atteindre une nutrition optimale pour la guérison et la croissance, et imiter le processus physiologique normal du comportement alimentaire. Elles peuvent néanmoins limiter le mouvement de l’enfant si le temps nécessaire à l’alimentation est long ou si la technique doit être utilisée plusieurs fois par jour.

• Exemple 3 : Le patient a des besoins caloriques élevés en raison de sa maladie et l’alimentation orale à elle seule ne lui permet pas de couvrir tous ses besoins en calories et protéines. Le patient prend plusieurs repas et collations par jour tandis qu’une préparation entérale lui est administrée la nuit pendant son sommeil.

Choix de la préparation

Le choix de la préparation pour alimentation par sonde dépend de l’état médical, de l’état nutritionnel et des capacités digestives/d’absorption du patient. Tout un éventail de préparations est actuellement disponible dans le commerce. Compte tenu des modifications périodiques apportées aux contrats, les préparations offertes dans votre région pourraient changer. De plus, comme les fabricants modifient la composition des préparations commerciales de temps en temps, nous recommandons aux lecteurs de lire l’étiquette des produits pour connaître leur teneur exacte en nutriments chaque fois que cela est nécessaire.

Les préparations pour alimentation entérale sont souvent catégorisées en préparations polymériques, monomériques, oligomériques ou spécifiques à une maladie et en sources de nutriments modulaires.

Préparations polymériques (standard) :

Les préparations polymériques contiennent des molécules de protéines, de glucides et de lipides non altérées. 

Leur utilisation nécessite de bonnes capacités digestives et d’absorption. Elles conviennent donc uniquement aux patients dont le tractus gastro-intestinal est fonctionnel. Lorsque le volume administré est suffisant, ces préparations procurent un apport nutritionnel complet ainsi que tous les minéraux, vitamines et oligo-éléments nécessaires.

Préparations monomériques/oligomériques (élémentaires/semi‑élémentaires) :

Les préparations monomériques contiennent des acides aminés libres, du glucose, des oligosaccharides et des quantités infimes mais variables de lipides, généralement des triglycérides à chaîne moyenne (TCM) et/ou des acides gras essentiels. Elles contiennent tous les minéraux, vitamines et oligo-éléments essentiels connus, ainsi que des acides gras essentiels. La présence de di- et de tripeptides accentue l’absorption intestinale de l’azote, un constat qui a induit un changement d’utilisation en faveur des préparations oligomériques, particulièrement en cas de malabsorption, même si les préparations monomériques sont toujours jugées efficaces sur le plan thérapeutique, notamment chez les patients atteints d’une forme aiguë de la maladie de Crohn.  

Les préparations oligomériques contiennent des di- et des tripeptides qui tiennent lieu de source d’azote, et des quantités variables d’acides aminés libres. L’apport en glucides est assuré par des disaccharides et des maltodextrines. La teneur en lipides varie et consiste principalement en triglycérides à chaîne longue (TCL), une source d’acides gras essentiels oméga‑3 et oméga‑6, et en TCM comme source d’énergie. Les préparations oligomériques contiennent les doses recommandées de micronutriments et sont par conséquent complètes sur le plan nutritionnel. Ces préparations peuvent être utiles chez les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin, du syndrome de l’intestin court, d’une obstruction intestinale et/ou de fistules.

Préparations spécialisées (spécifiques à une maladie) :

Les préparations spécialisées sont des produits conçus pour les patients atteints de maladies/affections médicales précises qui pourraient répondre à la manipulation des nutriments. Ces produits sont généralement coûteux et peuvent être complets ou non sur le plan nutritionnel..

Sources de nutriments modulaires :

Les protéines, les glucides et les lipides sont disponibles sous une forme modulaire. Ces préparations ne sont pas complètes sur le plan nutritionnel, mais peuvent être ajoutées aux préparations du commerce pour en modifier la teneur en nutriments/la densité calorique, et créer ainsi une préparation unique qui répond plus étroitement aux besoins nutritionnels d’un patient spécifique.

L’American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) a créé un un guide sur les préparations entérales qui peut s’avérer utile.

ALIMENTATION PARENTÉRALE

L’alimentation parentérale désigne l’administration de nutriments par voie intraveineuse à des patients dont le tractus gastro-intestinal n’est pas fonctionnel ou n’est pas accessible. Elle peut également être utilisée sous forme de supplément nutritionnel chez les patients incapables de répondre à tous leurs besoins nutritionnels par voie entérale (par voie orale ou par sonde). 

Démarche :

• Procéder à une évaluation nutritionnelle pour établir la nécessité d’un soutien nutritionnel.
• S’assurer que la voie entérale a été entièrement envisagée (« si l’intestin est fonctionnel, il faut l’utiliser »). Si le tractus gastro-intestinal n’est pas fonctionnel, il faut instaurer une alimentation parentérale.
• Consulter votre diététiste et votre équipe spécialisées en alimentation parentérale.

L'ASPEN propose des ressources utiles sur l’utilisation de l’alimentation parentérale.

SOINS NUTRITIONNELS APRÈS LE CONGÉ DE L’HÔPITAL

Si le patient souffre de malnutrition au moment de son admission ou pendant son hospitalisation et qu’il reçoit des soins nutritionnels avancés ou spécialisés, la nutrition est un problème à surveiller dans le rapport sommaire de congé. Les renseignements fournis doivent préciser ce qui suit :

• L’information transmise au patient et à sa famille
• L’orientation vers des ressources communautaires
• La remise d’une copie du rapport sommaire de congé au patient, à son médecin de famille ou au professionnel de la santé que le patient voit en dehors de l’hôpital